| Evde Sağlık Hizmeti talep etmek için bu
formu doldurunuz. |
|
|
| HASTALIĞI HAKKINDA
BİLGİ (Tanı - Tedavi): |
|
| SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇ / TIBBİ
CİHAZ / ORTEZ/PROTEZ: |
| |
|
| MÜRACAATI YAPANIN
BİLGİLERİ: |
|
|
Yukarıda açık kimliği, adres ve hastalık
bilgileri olan şahısın evde sağlık hizmetine ihtiyacı
vardır.
Tarafınızdan değerlendirilmesi arz olunur.
|
|